gmmedline / เกล็ดวิชาทางการแพทย์น่ารู้ / สัญญาณชีพ ( vital sign)

สัญญาณชีพ ( vital sign)

สัญญาณชีพ( vital sign)

สัญญาณชีพ   เป็นสิ่งที่บ่งบอก ความมีชีวิตของบุคคล เป็นเครื่องมือที่จะนำมาใช้ในการวินิจฉัย, ประเมินการเลี่ยนแปลงของโรค และประเมินผลของการบำบัดรักษาที่สำคัญมากๆ
ลักษณะของสัญญาณชีพ
1.       
อุณหภูมิ
2.       
ชีพจร
3.       
การหายใจ
4.       
ความดันโลหิต

อุณหภูมิ (Temperature)

วัดทางปาก     มากกว่า          37.5  C    เรียกว่ามีไข้
                                 37.6  – 38.3  C    
ไข้ต่ำๆ
                                 38.4  -  39.4  C    
ไข้ปานกลาง
                                 39.5  -  40.5 C     
ไข้สูง
                                
สูงกว่า  40.5 C       ไข้สูงมาก

ชีพจร( Pluse)

สังเกต ความสม่ำเสมอ ความหนัก เบา
ค่าปกติ  อยู่ในช่วง 60 – 100 ครั้ง/นาที

การหายใจ( Respiration)

อัตราเฉลี่ย 20 ครั้ง/นาที  ไม่ควรเกิน 30 ครั้ง/นาที
สังเกต สีผิว ปาก เล็บ , ความลำบากในการหายใจ เช่น เสียง จมูกบาน


ความดันโลหิต(
BP.)
แรงดันเมื่อหัวใจบีบตัว(Systolic)    90 – 140 mmHg
แรงดันเมื่อหัวใจคลายตัว(Diastolic)60 – 90 mmHg

 

gmmedlineSun Aug 08 2010 18:59:52 GMT+0700 (ICT)
  • การประเมินชีพจร

     

    ตำแหน่งของหลอดเลือดแดงที่ใช้คลำชีพจร ได้แก

    1. temporal artery เป็นตำแหน่งที่ใช้ประเมินชีพจรได้ง่ายในเด็ก

    2. carotid artery นิยมใช้คลำในระยะช็อกหรือหัวใจหยุดเต้น คลำตำแหน่งอื่นไม่ได้

    3. brachial artery ใช้ประเมินการไหลเวียนเลือดมาที่แขนท่อนล่าง และใช้ฟังความดันโลหิต

    4. radial artery นิยมใช้ประเมินชีพจรและการไหลเวียนเลือดมาที่มือด้านนิ้วหัวแม่มือ

    5. ulnar artery ใช้ประเมินการไหลเวียนเลือดมาที่มือด้านนิ้วก้อย

    6. femoral arteryนิยมใช้คลำในระยะช็อกหรืหัวใจหยุดเต้นคลำตำแหน่งอื่นไม่ได้ และประเมินการไหลเวียนเลือดไปที่ขา

    7. popliteal artery ใช้ประเมินการไหลเวียนเลือดไปที่ขาท่อนล่าง

    8. dorsalis pedis artery ใช้ประเมินการไหลเวียนเลือดไปที่เท้า

    9. posterior tibial artery ใช้ประเมินการไหลเวียนเลือดไปที่เท้า

     

    วิธีทำ

     

     

    1. บอกผู้ป่วยให้ทราบ

    2. ให้ผู้ป่วยนอนหรือนั่งในท่าที่สบาย ผ่อนคลาย หากเพิ่งออกกำลังกายมาควรรอ 10-15 นาที

    3. ล้างมือ และเช็ดมือให้แห้ง

    4. เลือกตำแหน่งที่จะคลำชีพจร ส่วนใหญ่นิยมคลำที่ radial artery

    5. กรณีที่ผู้ป่วยนอน ยกแขนพาดไว้ที่หน้าอกช่วงล่างหรือหน้าท้อง ข้อมือเหยียด และฝ่ามือคว่ำลง ถ้าผู้ป่วยนั่ง วาง

    มือลงบนที่เท้าแขน โต๊ะคร่อมเตียง หรือบนมือพยาบาลให้ข้อมือเหยียดและฝ่ามือคว่ำลง

    6. ใช้ปลายนิ้วชี้ นิ้วกลาง และ / หรือ นิ้วนาง วางบนหลอดเลือดแดง radial ซึ่งอยู่ทางด้านนิ้วหัวแม่มือ

    กดลงเบาๆ ไม่ใช้นิ้วหัวแม่มือเพราะชีพจรที่คลำได้ อาจเป็นชีพจรของนิ้วหัวแม่มือของตนเองทำให้นับชีพจรผิดพลาดได้

    7. นับอัตราการเต้นของชีพจรผู้ป่วยครั้งแรกให้ครบ 1 นาที ผู้ป่วยที่ชีพจรเต้นระยะสม่ำเสมอนับ 30 นาที แล้วคูณด้วย 2 ได้

    แต่ถ้าชีพจรเต้นระยะไม่สม่ำเสมอให้นับครบ 1 นาที

    8. ประเมินจังหวะ หรือระยะการเต้นของชีพจรแต่ละตุบว่าเต้นระยะสม่ำเสมอ หรือเต้นระยะไม่สม่ำเสมอ

    9. ประเมินความแรงของชีพจรแต่ละตุบที่มากระทบปลายนิ้ว มีความแรงเท่ากันหรือไม่ เต้นแรงมาก แรงปานกลาง

    หรือเต้นเบา

    10. ประเมินผนังของหลอดเลือดแดงว่ามีความยืดหยุ่นดีหรือไม่ โดยเลื่อนปลายนิ้วมือตามหลอดเลือดแดงลงไปทางข้อมือ

    11. ถ้าชีพจรเต้นระยะไม่สม่ำเสมอ เต้นเร็วหรือช้าไป ให้ใช้หูฟังด้าน diaphragm ฟังเสียงของหัวใจที่

    point of maximal impulse หรือ Apical pulse ได้ยินเสียงลึบ - ดึบ นับเป็น 1 ครั้งนับให้ครบ 1 นาที

    12. บันทึกผลที่วัดลงบนแผ่นบันทึกสัญญาณชีพรวม

    13. บอกผลการวัดอุณหภูมิร่างกายแก่ผู้ป่วย

    14. ล้างมือ และเช็ดมือให้แห้ง

    15. รายงานผลการประเมินชีพจรที่ผิดปกติให้หัวหน้าทีมการพยาบาลทราบ เช่น ในผู้ใหญ่ชีพจรเต้นเร็วกว่า

    100 ครั้ง / นาทีหรือเต้นช้ากว่า 60 ครั้ง / นาที เต้นระยะไม่สม่ำเสมอ เต้นเบา เป็นต้น

    16.บันทึกผลในแผ่นบันทึกสัญญาณชีพของผู้ป่วยแต่ละรายด้วยหมึกสีแดงและบันทึกการประเมินชีพจรที่ผิดปกติใน

    แผ่นบันทึกการพยาบาลด้วย

     

    gmmedlineSun Aug 08 2010 19:08:15 GMT+0700 (ICT)
  • การประเมินการหายใจ

     


    เครื่องใช

    1. นาฬิกาที่มีเข็มวินาที หรือตัวเลขบอกเวลา..

    2. แผ่นบันทึกสัญญาณชีพรวม หรือแผ่นบันทึกอื่นๆ..

     

    วิธีทำ

    1. ไม่บอกผู้ป่วยว่าจะประเมินการหายใจและถ้าผู้ป่วยออกกำลังกายมาควรให้พักผ่อนก่อนวัดนาน 5-10นาที

    สำหรับเด็กเล็กควรประเมินการหายใจก่อนประเมินชีพจรและวัดอุณหภูมิ ถ้าเด็กเล็กกำลังร้องไห้ควรรอให้หยุดร้องให้ก่อน

    2. ล้างมือ และเช็ดมือให้แห้ง

    3. ช่วยจัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่สบาย ส่วนใหญ่มักจะให้นั่งตัวตรง หรือนอนศีรษะสูง 45-60 องศา เพื่อส่งเสริมให้การระบายอากาศ

    เป็นไปได้อย่างเต็มที่

    4. วางมือผู้ป่วยพาดบนหน้าอกส่วนล่างหรือหน้าท้องควรประเมินการหายใจขณะที่มือยังจับที่ชีพจร

    เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยทราบว่ากำลังประเมินการหายใจ

    5. สังเกตการหายใจให้ครบ 1 รอบ ประกอบด้วยหายใจเข้า 1 ครั้ง และหายใจออก 1 ครั้ง นับเป็นการหายใจ 1 ครั้ง

    6. นับอัตราการหายใจผู้ป่วยครั้งแรกให้ครบ 1 นาที ผู้ป่วยที่หายใจสม่ำเสมอนับ 30 วินาที

    แล้วคูณด้วย 2 ได้ แต่ถ้าหายใจจังหวะไม่สม่ำเสมอนับให้ครบ 1 นาที สำหรับเด็กขวบปีแรกหรือเด็กเล็ก

    นับให้เต็มนาที เพราะตามปกติหายใจระยะไม่สม่ำเสมอ

    7. สังเกตความลึก จังหวะ และลักษณะการหายใจ ขณะนับอัตราการหายใจ ความลึกของการหายใจ

    สังเกตได้จากการเคลื่อนไหวขึ้นลงของทรวงอก ดูว่าหายใจปกติ ลึก ตื้น สังเกตจังหวะของการหายใจ

    ว่ามีจังหวะสม่ำเสมอหรือไม่สม่ำเสมอลักษณะการหายใจ สังเกตได้จากเสียงที่เกิดขึ้น และความพยายาม

    ในการหายใจตามปกติ ลักษณะการหายใจเงียบและไม่ต้องใช้ความพยายาม

    8. บันทึกผลที่วัดลงบนแผ่นบันทึกสัญญาณชีพรวม

    9. บอกผลการวัดอุณหภูมิร่างกายแก่ผู้ป่วย

    10. ล้างมือ และเช็ดมือให้แห้ง

    11.รายงานผลการประเมินการหายใจที่ผิดปกติให้หัวหน้าทีมการพยาบาลทราบ เช่น อัตราการหายใจ

    เร็วหรือว่าช้ากว่าปกติ( ค่าปกติผู้ใหญ่ 15-20 ครั้ง / นาที ) จังหวะการหายใจไม่สม่ำเสมอ หายใจตื้น

    ได้ยินจังหวะวี๊ดขณะหายใจเข้า เป็นต้น

    12. บันทึกผลในแผ่นบันทึกสัญญาณของผู้ป่วยแต่ละรายโดยจุดด้วยหมึกสีน้ำเงิน และ บันทึกการหายใจที่ผิดปกติในแผ่นบันทึกการพยาบาลด้วย 

    gmmedlineSun Aug 08 2010 19:11:28 GMT+0700 (ICT)
  •  

    การวัดความดันโลหิต

     

     


     

    การปฏิบัติก่อนการวัดความดันโลหิต

    1. ผู้ป่วยต้องไม่สูบบุหรี่ ดื่มกาแฟ หรือออกกำลังกาย ภายใน 30 นาที ก่อนการวัด

    2. ผู้ป่วยต้องพักผ่อนก่อนวัดอย่างน้อย 5 นาที

    3. ขนาดของผ้าพัน (cuff) ที่เหมาะสม กล่าวคือ ถุงยางภายในผ้าพัน ( bladder ) ควรยาวพันได้รอบแขนโดยไม่ทับกัน หรืออย่างน้อยพันรอบ 2/3 ของแขนหรือขา และความกว้างควรมากกว่า 20 % ของเส้นผ่าศูนย์กลางตรงจุดกึ่งกลางของแขนและขา

    4.หลีกเลี่ยงการวัดความดันโลหิตที่แขนหรือขาซึ่งได้รับบาดเจ็บหรือเป็นโรคอยู่ด้านเดียวกับเต้านม รักแร้หรือตะโพกที่ได้รับการผ่าตัด ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เข้าเฝือก มี arteriovenous shunt


    วิธีทำ

    1. บอกผู้ป่วยให้ทราบ

    2. ให้ผู้ป่วยนอนหรือนั่งในท่าที่สบายก่อนการวัดอย่างน้อย 5 นาที

    3. ล้างมือ และเช็ดมือให้แห้ง

    4. เลือกตำแหน่งที่วัดความดันโลหิตให้เหมาะสม ส่วนใหญ่วัดที่แขนถ้าไม่มีข้อห้าม

    5. วางแขนผู้ป่วยให้อยู่ในระดับเดียวกับหัวใจ แขนเหยียด ฝ่ามือหงายขึ้น

    6. ดึงแขนเสื้อขึ้น เปิดให้เห็นต้นแขน

    7. ใช้ปลายนิ้วคลำหา brachial artery ปกติอยู่ตรงร่องด้านในเหนือข้อพับแขนเล็กน้อย

    8. พันผ้าพันที่ไม่มีลมข้างใน รอบต้นแขน เหนือข้อพับแขน 1 นิ้ว โดยให้จุดกึ่งกลางของถุงยางในผ้าพันอยู่เหนือหลอดเลือดแดงbrachial และสายยางที่ต่อกับลูกยางชี้ลงทางปลายแขน

    9. พันผ้าพันให้เรียบไม่แน่นหรือหลวมเกินไป

    10. วางเครื่องวัดความดันโลหิตให้อยู่ในระดับสายตา

    11. หมุนปุ่ม ( valve ) ตามเข็มนาฬิกาเพื่อปิดไม่ให้ลมออกจากถุงยางในผ้าพัน ขณะที่บีบลูกยาง

    12. ถ้าเป็นการวัดความดันโลหิตครั้งแรกหรือไม่ทราบค่าความดันโลหิตตัวบน ( systolic )มาก่อนให้ใช้ปลายนิ้วชี้ และนิ้วกลางคลำชีพจรที่หลอดเลือดแดง brachial หรือ radial ที่บีบลูกยางให้ลมเข้าอย่างรวดเร็วจนคลำชีพจรไม่ได้ แล้วบีบลูกยางต่อไปจน

    ความดันเพิ่มขึ้นมากกว่าจุดที่คลำชีพจรไม่ได้ 30 มิลลิเมตรปรอท คลายปุ่มปล่อยลมออกช้าๆ อ่านค่าความดันเมื่อปลายนิ้วรับรู้กับการเต้นของชีพจรตุบแรกอีกครั้ง เป็นค่าความดันโลหิต ตัวบนที่ได้จากการคลำแล้วหมุนปุ่มปล่อยลมออกจนหมดอย่างรวดเร็วรออย่างน้อย 30 วินาที ก่อนวัดครั้งต่อไป การวัดความดันโลหิตโดยการคลำจะได้ค่าความดันโลหิตตัวบนเท่านั้น

    13. ใส่หูฟัง โดยหันปลายหูฟังด้านที่จะใส่เข้ากับหูให้เฉียงออกทางด้านนอกเล็กน้อย

    14. วางหูฟังด้าน bell บนหลอดเลือดแดง brachial จะทำให้ได้ยินเสียงชัดเจนกว่าใช้ด้าน diaphragm เพราะเสียงที่ได้ยินจากการวัดความดันโลหิตเป็นเสียงที่มีความถี่ต่ำห้ามวางบนผ้าพันหรือเสือผ้า ใช้มือจับให้ bell แนบสนิทกับเนื้อ

    15. หมุนปุ่มตามเข็มนาฬิกา บีบลูกยางให้ลมเข้าถุงยางในผ้าพันอย่างรวดเร็ว จนกระทั่งความดันที่เครื่องวัดเพิ่มสูงกว่าค่าความดันใลหิตตัวบน 30 มิลลิเมตรปรอท หยุดบีบลูกยาง ขณะนี้จะไม่ได้ยินเสียงตุบตุบ เพราะไม่มีเลือดไหลผ่านหลอดเลือด

    16. คลายปุ่มทวนเข็มนาฬิกาช้าๆ เพื่อปล่อยลมออก ให้ความดันลดลงในอัตรา 2-3 มิลลิเมตรปรอท ต่อวินาที

    17. ขณะที่ปรอทหรือเข็มของเครื่องวัดค่อยๆ ลดลง ให้อ่านค่าความดันตรงเสียงที่ได้ยินครั้งแรก ผ่านหูฟัง ( phase 1 ) คือค่าsystolic pressure (เป็นค่าความดันโลหิตตัวบนตรงกับระยะที่หัวใจบีบตัว) และจะได้ยินเสียงตุบตุบต่อไปเรื่อยๆจนกระทั่งเสียงหายไป ให้อ่านค่าตรงที่เสียงหาย ( phase 5 ) คือค่า diastolic pressure(เป็นค่าความดันโลหิตตัวล่างตรงกับระยะที่หัวใจคลายตัว) กรณีที่ฟังได้ทั้งเสียงเปลี่ยน ( phase 4 ) และเสียงหาย ให้อ่านทั้ง 2 ค่า เป็นค่า diastolic pressure ที่ได้ยินครั้งที่ 1 และ 2 ตามลำดับ

    18. หลังจากอ่านค่า diastolic pressure คลายปุ่มปล่อยลมออกให้หมดอย่างรวดเร็วปรอทหรือเข้มอยู่ที่เลขศูนย์ทุกครั้ง

    19. หากต้องการวัดซ้ำ ควรรออย่างน้อย 30 วินาที

    20.นำผ้าพันออกจากแขนผู้ป่วย พับให้เรีบยร้อย และเก็บเครื่องวัดความดันโลหิตเข้าที่

    21. ล้างมือ และเช็ดมือให้แห้ง

    22. รายงานค่าความดันโลหิตที่ผิดปกติให้หัวหน้าทีมการพยาบาลทราบ เช่น

    systolic pressure สูงกว่า 140 มิลลิเมตรปรอท

    diastolic pressure สูงกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท 
    systolic pressure ต่ำกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท

    23. บันทึกผลที่วัดลงบนแผ่นบันทึกสัญญาณชีพ หรือแผ่นบันทึกการพยาบาล

    เช่น ความดันโลหิต 150/90 มม. ปรอทหรือ 150/110/90 มม.ปรอท

    ( ความดันโลหิตตัวล่าง ฟังได้ทั้งเสียงเปลี่ยน คือ 110 และเสียงหาย คือ 90)

    กรณีที่แขนขวาความดันโลหิตไม่เท่ากันให้เขียนบอกว่าวัดจากแขนใด

     

     

    gmmedlineSun Aug 08 2010 19:17:11 GMT+0700 (ICT)